В карман врача или в больничную кассу?

10 июня 2010 года правительство Армении приняло решение о введении пилотного механизма сооплат в здравоохранении. Проект стартовал в медцентре “Арабкир”, основным контингентом которого являются дети. Поэтому было непонятно, почему опробовать проект решили именно здесь, тем более что вскорости вслед за этим был введен бесплатный детский сертификат здоровья. Позже к проекту присоединились “мэтры” столичного здравоохранения — больницы “Эребуни”, “Сурб Григор Лусаворич”, медцентр “Армения”. Подобный подбор “пилотов” объяснялся тем, что роль первого блина брали на себя самые продвинутые и самые технически оснащенные. Между тем такой социально значимый проект, видимо, правильнее было бы опробовать на больницах разных категорий, где проблем накопилось гораздо больше и выявить их следовало гораздо раньше. Но так или иначе процесс пошел, и с 1 февраля нынешнего года на сооплату перешли все.
Реакция на введение этой медицинской новации разная, но преимущественно негативная. Многие СМИ, выражая мнение общественности, склоняются к тому, что минусов в новой системе гораздо больше, чем плюсов, а некоторые вообще называют сооплату антисоциальной акцией, которая сделает здравоохранение для большинства населения окончательно недоступным. Прошло всего полмесяца с начала реформы, но вопросов уже накопилось множество. Некоторые из них адресую заместителю министра здравоохранения по реформам Сергею ХАЧАТРЯНУ.
— Последнее пятилетие оказалось очень “урожайным” по части реформ в здравоохранении. Не успеет население воспринять и привыкнуть к одной, как за ней следует другая, не менее радикальная. Но дело, как мы все понимаем, не в количестве, а в качестве, точнее — социальной направленности этих преобразований. Какие реформы последнего времени вы считаете наиболее социально значимыми?
— Прежде всего бесплатное родовспоможение. Я не идеалист и прекрасно отдаю себе отчет в том, что не везде и не всегда скрупулезно выполняется это решение. Но за 80 процентов абсолютно бесплатных родов могу уверенно ручаться. На первых порах и эта реформа воспринималась скептически — мол, акушеры и гинекологи брали, берут и будут брать. Оказалось, что все преодолимо, а сравнительно небольшие, но очень обнадеживающие подвижки в повышении рождаемости — самый главный итог этой работы. Реформы вообще трудное дело и, конечно, гораздо спокойнее оставить все как есть, не вызывая на себя недовольство, а порой и возмущение населения. Между тем оставить все как есть уже нельзя, потому что дальше будет еще труднее. Вот вы, к примеру, сколько раз писали о коррупции в здравоохранении, о том, что необходимо покончить с порочной практикой передачи денег из кармана в карман, о том, что эти огромные средства необходимо вывести из тени и поставить на развитие медицины. О том же многократно писали и многие ваши коллеги и писали совершенно справедливо. Теперь мы реально пытаемся это сделать, пусть ценой некоторых ошибок, упущений, но это неизбежно, в противном случае мы никогда не сдвинемся с мертвой точки.
— Судя по многочисленным откликам, наибольшее возмущение вызывает тот факт, что люди, доставленные на неотложке в больницу, после нескольких дней, проведенных в реанимации, где им были оказаны бесплатные услуги, переводятся в палату, где за лечение уже надо платить по полной — в размере 150-200 тысяч драмов. Для абсолютного большинства это неподъемная цифра. Выходит, врач сперва спасает больного, а потом отправляет его домой умирать. Грубо сказано, но ведь, по сути, это так. Плохо вписывается в клятву Гиппократа, согласны?
— Нет, и попробую объяснить почему. До введения сооплаты, сколько больниц вы можете назвать, где все услуги в реанимации и после перевода в палату предоставлялись больному совершенно бесплатно? Интенсивная терапия — одна из самых дорогостоящих услуг, и больному сутки в реанимации обходились в 10-15 тысяч драмов. Теперь ему гарантированы бесплатные услуги. После того как его вывели из угрожающего жизни состояния и перевели в обычную палату, нужно платить, согласно установленной таксе, причем платить в кассу. А разве раньше не платили, но только с той разницей, что не в кассу, а, сообразуясь с запросами и аппетитами лечащих врачей, прямо им в карман. Да не было у нас никогда бесплатного лечения, даже в хваленые советские времена. Не было и быть не может, потому что ничего бесплатного на свете нет — за все надо платить, но при этом очень важно определиться — кому и сколько. Отныне с анархией в направлении денежных потоков, втекающих в здравоохранение, будет покончено. Я не вижу в этом ничего антисоциального.
— Как-то один из бывших министров здравоохранения сказал автору этих строк, что в тени крутятся деньги, адекватные двум и более бюджетам, направляемым в эту сферу из госказны…
— Назвать точную сумму теневых потоков никто не может по причине их полной непрозрачности, но то, что деньги огромные, бесспорно. При этом из них ни драма не направлялось на развитие самих больниц, на закуп оборудования, ремонт, повышение зарплат медперсонала, налоги. Теперь, когда денежные поступления станут прозрачными и поступят в больничную кассу, их можно и нужно будет тратить более целенаправленно и эффективно. Понятно, что такой поворот событий устраивает не всех, но с этим придется смириться.
— Некоторые врачи уже сейчас утверждают, что никакого обещанного повышения зарплат это новшество им не сулит, скорей, наоборот. Так ли это, а если так, то почему?
— Во-первых, вывод слишком преждевременный. Реформа начала работать с первого февраля, а кто сколько получит, выяснится в начале марта. Во всяком случае ясно одно — квалифицированные, широко востребованные врачи, обеспечившие большой приток в больничную кассу, внакладе не останутся. Во-вторых, реформой предусмотрено 50 процентов поступивших от кассовых сборов средств направлять на повышение зарплат персонала. Таким образом, чем конкурентоспособнее будет больница, чем выше в ней качество услуг, тем больше в ней будет пациентов и в конечном счете выше заработки персонала. Как видите, все взаимосвязано.
— Вводится ли сооплата на лечение
 тех заболеваний, которые полностью подпадали под госзаказ — СПИД, например?
— Хочу еще раз повторить. Сооплата введена только по двум программам здравоохранения — гинекологии и неотложной помощи. Все остальное работает в прежнем режиме, это в равной степени касается СПИДа, туберкулеза, злокачественных новообразований и других. Никаких изменений не произошло и в социальных группах, которым предоставлено право лечиться в рамках госзаказа. Все эти группы и программы освобождены от сооплаты. Все они по-прежнему будут пользоваться предоставленными им льготами.
— Можно предположить, что после введения сооплаты госзаказники будут не самыми желанными пациентами в больницах, поскольку доплачивать до реальной цены услуги в этом случае некому…
— Мы это учитываем, поэтому планируем по мере роста бюджетного ассигнования повышать стоимость госзаказа.
— На днях мне довелось беседовать с руководителями некоторых ведущих клиник города. И, надо сказать, единства мнений среди них не наблюдается. Если одни считают, что сооплата — путь перспективный и восстанавливающий социальную справедливость, поскольку платить в больничную кассу придется всем, в том числе и влиятельным особам, которые не приучены “спонсировать” даже собственное лечение, то другие — напротив, имеют массу претензий. Воздержусь пока от конкретики, но руководитель одной из крупных клиник поведал, что после введения сооплаты ощутимо уменьшился приток больных. Если раньше за счет каких-то больничных фондов можно было сделать скидку или вообще избавить от платы малоимущих, то теперь об этом не может быть и речи. Вот такие мнения, как вы их прокомментируете?
— Не знаю, какую именно больницу вы имеете в виду, но мы недавно смотрели оперативные сводки, поступившие из медучреждений, и нигде не наблюдается ощутимого оттока больных. А в некоторых даже наоборот. Кстати, главврачи могут делать определенные скидки малоимущим пациентам в пределах до 20 процентов. К слову, любопытный факт. Из 600 больных, поставленных на лечение в рамках сооплаты, заявление с просьбой о скидках подали только 4.
Мы все работаем в режиме бюджетного финансирования, которое в этом году составляет порядка 62 миллиардов драмов. Это значительно превышает показатель прошлого года, но вместе с тем не будем забывать, что это составляет 1,5 процента ВВП, в то время как для нормального эффективного развития здравоохранения нужно вдвое больше. Между тем именно государственное финансирование в форме госзаказа составляет основной объем общего дохода многих медучреждений, остальное от платных услуг и добровольного страхования. В условиях глобального роста цен этих денег остро не хватает на оказание качественных медицинских услуг. Следовательно, нужны дополнительные вливания в сферу. Будь возможности казны шире, мы могли бы замахнуться на более социально предпочтительное соотношение, когда 70 процентов выплат берет на себя государство, а 30 — пациент. В марзах баланс мог быть еще более щадящий — 80 на 20. Однако в нынешних финансовых обстоятельствах мы пока можем позволить себе 50 на 50 в Ереване и 60 на 40 в марзах. Со временем соотношение это будет меняться в пользу населения.
— В свое время, когда в Армении вводили НДС на лекарства, многие здравомыслящие люди понимали, чем это чревато и категорически возражали. Об этом много писали СМИ, но тем не менее налог был введен, и это имело серьезные последствия как для медучреждений, так и для граждан, для которых необходимые им лекарства стали финансово недоступны.
— Налог на добавленную стоимость действительно привел к ощутимому подорожанию лекарств. В соседней Грузии именно по этой причине его так и не ввели, а в Азербайджане сперва ввели, но недавно отменили. В нашу страну именно из Грузии, свободной от НДС, втекает большое количество контрабандных лекарств, среди которых есть просроченные, поддельные. Обходными путями они попадают на прилавки аптек, а постоянно держать под контролем всю продукцию, реализуемую на них, практически невозможно. В свое время функцию контроля осуществлял Научный центр экспертизы лекарств и медицинских технологий, где ведется исследование и регистрация лекарств. Возможно, правильнее вернуть им эту функцию. Кстати, о регистрации, которая, являясь достаточно дорогостоящей процедурой, ощутимо влияет на себестоимость и, соответственно, цену лекарства в аптеке. Между тем во многих странах мира уже отказались от дорогостоящего метода повсеместной регистрации. К примеру, если в числе 33 государств европейского союза одна или несколько стран зарегистрировали у себя данный препарат, подтвердив тем самым его качество, остальные спокойно ввозят его без всякой регистрации. Почему и нам не последовать их примеру, прежде всего в отношении жизненно важных лекарств, тем более что это очень позитивно скажется не только на их стоимости, но и медицинских услуг в целом. И еще одно. При закупе лекарств необходимо учитывать уровень жизнеобеспеченности в стране. Очень дорогие препараты будут недоступны для большинства населения, поэтому в некоторых случаях предпочтительнее более дешевые генерики.
— Говоря о факторах, которые могут сделать наше здравоохранение более доступным для большинства населения, вы ничего не сказали о медицинском страховании. Между тем многие эксперты склоняются к тому, что именно оно может стать в Армении основной панацеей от медицинских бед, и что даже сооплата без этой “подстраховки” работать не будет.
— Прежде всего скажу сразу, что медицинское страхование у нас есть, правда, пока не обязательное, а добровольное. И, кстати, по поступающим сведениям, введение сооплаты повысило привлекательность страхования, которым пользуется лишь незначительная часть населения. Что же касается обязательного медицинского страхования, то реальный шанс ввести его мы имели еще в начале 90-х, но упустили его. Теперь это сделать гораздо труднее по целому ряду причин. К тому же, как свидетельствует опыт многих стран, после введения обязательного медицинского страхования государство ощутимо снижает свое финансовое присутствие в этой сфере. Но во всех случаях эта проблема не закрыта, она продолжает всесторонне анализироваться и изучаться с учетом полезного международного опыта, но с обязательной привязкой к нашим реалиям.
— Давайте вернемся к этим реалиям. Будучи руководителем программ Всемирного банка, вы имели самое прямое отношение к строительству образцовых больниц в марзах страны. 4 из них уже построены и работают, завершается строительство и в некоторых других марзах. К счастью, в эту программу вошел и Мегри, с которого я и хочу начать свой вопрос. Нет смысла отрицать, что сегодня уровень медицинского обслуживания в этом отдаленном районе удручающий. Строительство образцовой больницы, безусловно, поднимет этот уровень на порядок выше, но не развяжет все болевые узлы. Прежде всего — это острый дефицит врачей, настолько острый, что людям с самыми банальными недугами приходится ездить за лечением в Горис или Капан. Нехватка кадров в провинции — очень большая проблема, и какие бы прекрасные больницы мы ни строили, без хороших специалистов они не будут эффективно работать. Мнение на эту проблему даже в официальных кругах диаметрально противоположное. Одни утверждают, что дефицита кадров в марзах нет, другие — что есть, и довольно острый. Между тем кадровый дефицит является важнейшим катализатором коррупции. Востребованность единственного на весь район кардиолога или гинеколога многократно повышается, соответственно, обеспечивая большой приток неконтролируемых денег прямо в карман и вызывая активное нежелание делиться ими с больничной кассой. Таким образом кадровый дефицит может стать мощным тормозом на пути введения сооплаты в марзах. Но и безотносительно к этому проблема нехватки кадров в марзах остается одной из самых трудных. Как вы намерены ее решать?
— Я думаю, проблема не только в нехватке кадров, но и в их недостаточной профессиональной подготовленности. Конечно, можно не изобретая велосипеда, пойти по пути советского стереотипа — отправлять выпускников медвуза на несколько лет в район. В свое время мы все прошли через это, и эти годы стали для нас большой и важной школой. Но в условиях сегодняшнего кадрового дефицита молодой и к тому же недостаточно хорошо подготовленный специалист, не имея рядом опытного коллегу, с первых дней может оказаться один на один с больными. Думаю, необходимо создать условия и привлечь опытных специалистов к работе в марзах. Тогда и молодые специалисты будут иметь возможность состояться как профессионалы. С другой стороны, нужно выделять целевые места для абитуриентов из марзов. Обучать их будут в счет госзаказа, но с обязательным условием, что они обязательно вернутся в свой район, в противном случае возвратят всю затраченную на их обучение сумму. Это, на мой взгляд, самый оптимальный путь смягчения кадрового дефицита в марзах.
— Мировой опыт учит, что первые два года — пробный камень для любых реформ, которые поначалу воспринимают с недоверием, а нередко и решительно отвергают. Противников у нынешней реформы много, преимущественно в среде врачей и руководителей больниц и клиник. И тем не менее 1 февраля был дан старт…
— Нам известно об этих недовольствах, поэтому у главврачей, которых не устраивает новая система, есть альтернатива — расторгнуть договор с министерством, отказаться от госзаказа и самим устанавливать цены на свои услуги. Пусть пациенты сами выбирают, где им удобнее и выгоднее лечиться.
Беседу вела